截至6月19日，中國(guó)確診2019冠狀病毒病患者84940例，海外確診8521199例。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)將COVID-19患者分為重癥和非重癥兩類，其中重癥患者比例為15.7% ~25.5%。與非重癥患者相比，重癥患者死亡率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更高，需要的治療更多。由此可見(jiàn)，重癥患者是治療的重點(diǎn)，其預(yù)后更差；也是治療的難點(diǎn)，其消耗的人力物力財(cái)力更多。COVID-19是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)，沒(méi)有現(xiàn)成的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)可循。為提高COVID-19重癥患者的治療效果，借鑒既往的治療經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)部、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)組織專家制定了《COVID-19重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療專家建議》，具體如下：
1、組建營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)
COVID-19目前仍然缺乏特效治療手段， 提高免疫力、對(duì)癥處理、支持治療是目前的主要措施。營(yíng)養(yǎng)是人體免疫力的關(guān)鍵，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該成為COVID-19患者尤其是重癥患者的常規(guī)治療和核心手段，而組建營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)是落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療的最有效措施， 可有效縮短重癥患者的住院時(shí)間、ICU時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、護(hù)士等組成，應(yīng)該成為COVID-19重癥患者綜合治療團(tuán)隊(duì)的核心成員，其工作職責(zé)是準(zhǔn)確識(shí)別COV- ID-19患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，制定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案，監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療效果等。
2、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)診斷
營(yíng)養(yǎng)診斷是營(yíng)養(yǎng)治療的前提，在開(kāi)始系統(tǒng)治療 COVID-19患者前，養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該常規(guī)調(diào)查患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采用合適的營(yíng)養(yǎng)診斷工具，實(shí)施三級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷，即營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)價(jià)。推薦使用重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具或改良的NUTRIC進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查；采用主觀整體評(píng)估、全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議等工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。根據(jù)臨床觀察報(bào)告，與非重癥患者相比，重癥患者合并更多的基礎(chǔ)疾病， 有更多的肺部X改變，有更高的血液學(xué)異常及內(nèi)環(huán)境紊亂，因此對(duì)重癥患者要常規(guī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的第三級(jí)診斷，即綜合評(píng)價(jià)，從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況四個(gè)維度對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分析，并從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次調(diào)查（圖1）。
3、營(yíng)養(yǎng)供給原則
發(fā)熱、咳嗽、肌肉疼痛和乏力是住院COVID-19患者最常見(jiàn)的癥狀。重癥患者入院時(shí)體溫更高、氣短更重，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高者更多、炎癥介質(zhì)水平更高，者入院后白蛋白持續(xù)下降。所有上述變化均提示COVID-19重癥患者的能量消耗、蛋白質(zhì)分解代謝更嚴(yán)重，因此其營(yíng)養(yǎng)治療也應(yīng)有別于非重癥患者，要求更合理的能量供給、更高的蛋白質(zhì)需求。盡管重癥患者的每日能量消耗可能超過(guò)正常靜息能量消耗（resting energy expen- diture, REE）的50%，相當(dāng)于36kcal/（kg?d），但是研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)重癥患者的REE是正常的，相當(dāng)于22~25kcal/ （kg?d）。由于重癥患者多數(shù)不能活動(dòng)，其平均REE相當(dāng)于每日總能量消耗?？紤]到重癥患者千差萬(wàn)別，本建議推薦一個(gè)比較寬泛的能量范圍：62.7~125.4kJ（15~30kcal）/ （kg?d）。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天內(nèi)）患者建議從62.7kJ（15kcal）/（kg?d）開(kāi)始，3~7天內(nèi)逐步增加能量供給到滿足目標(biāo)需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比為（50%~60%）/（40% ~50%）；蛋白質(zhì)1.2~2.5g/（kg?d），非蛋白質(zhì)熱能/氮比為（100~150）kcal:1g. 蛋白質(zhì)供給不同于重癥患者的急性期低能量，強(qiáng)調(diào)早期足量供給。機(jī)械通氣患者可應(yīng)用二氧化碳產(chǎn)量×8.19計(jì)算熱能。有條件的醫(yī)院建議用能量代謝車計(jì)算熱能。
4、五階梯營(yíng)養(yǎng)治療
為了規(guī)范COVID-19重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療，最充分地發(fā)揮該療法的雙重作用，本文推薦采用循序漸進(jìn)的五階梯營(yíng)養(yǎng)治療方法： 即飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服或管飼）、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)（圖2），并遵循3個(gè)優(yōu)先的原則：飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先。營(yíng)養(yǎng)方式首選膳食及營(yíng)養(yǎng)教育，膳食不足時(shí)才選擇人工營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)途徑首選口服，口服不足時(shí)，才選擇管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)；人工營(yíng)養(yǎng)首先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)才選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)需要量3~5天（重癥患者2~3天）時(shí)，應(yīng)該晉級(jí)選擇上一階梯。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡，即五階梯治療模式中的從下而上和從上而下，要平穩(wěn)切換或過(guò)渡。遵循50%的原則：即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能滿足50%目標(biāo)需求時(shí)，可以逐步減少、停止腸外營(yíng)養(yǎng)， 同時(shí)逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；膳食能滿足50%目標(biāo)需求時(shí)，可以逐步減少、停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)逐漸增加膳食；反之不能滿足50%目標(biāo)需求時(shí)，不能減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
5、代謝調(diào)節(jié)治療
細(xì)胞因子風(fēng)暴、高代謝器官功能衰竭綜合征（hy- permetabolism organ failure complex，HMOFC）是一個(gè)嚴(yán)重威脅，曾經(jīng)發(fā)生于MERS、膿毒癥、腫瘤等多種感染性或非感染性疾病。本次COVID-19部分患者同樣出現(xiàn)了細(xì)胞因子風(fēng)暴和HMOFC，而且它們是重要致死原因。重癥患者應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重、代謝紊亂更顯著、炎癥因子水平更高、病情變化更快，這更加凸顯了維持代謝穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要性。在傳統(tǒng)的抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)代謝調(diào)節(jié)治療：減少能量供給， 降低代謝負(fù)荷：重癥急性期、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、ARDS等嚴(yán)重應(yīng)激期間僅提供基礎(chǔ)代謝所需的能量，“寧餓勿飽”。本文建議酌情從10~15kcal/（kg?d）或30%~50%目標(biāo)需要量開(kāi)始；增加蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸供給，抑制分解代謝：推薦蛋白質(zhì)1.5~2.5g（1.8~3.0 g游離氨基酸）/ （kg?d），提高BCAA比例到35%不僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強(qiáng)干擾素療效；抑制過(guò)激炎癥，調(diào)節(jié)免疫功能：重癥患者使用N-3脂肪酸后， 死亡風(fēng)險(xiǎn)更低、感染更少、住院時(shí) 間更短；膳食多酚類物質(zhì)，如槲皮素、茶多酚、花色苷、白藜蘆醇等具有抗炎、抗氧化作用；抑制自由基，減輕過(guò)氧化損傷：3~10g/d靜脈注射維生素C可顯著降低重癥患者死亡率， 縮短升壓藥及呼吸機(jī)的使用時(shí)間；該方法有望成為膿毒癥患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，并且對(duì)病毒感染導(dǎo)致的ARDS也有療效；維持腸道功能，減輕胃腸道負(fù)荷：早期開(kāi)始滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，壓縮容量，提高能量密度，補(bǔ)充膳食纖維、益生元， 調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制內(nèi)毒素入血，促進(jìn)胃腸道排空，使胃腸道“寧空勿脹”；限制液體量，減輕液體負(fù)荷：滿足主要營(yíng)養(yǎng)素需求的最小液體量，“寧干勿濕”。
6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
COVID-19患者消化道功能障礙比較少見(jiàn)，腹瀉和嘔吐發(fā)生率分別只有3.7%和5.0%，這是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有利條件，建議創(chuàng)造條件早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者具體情況，逐步由短肽過(guò)渡到整蛋白或勻漿制劑。胃腸道消化吸收不良者，宜選用短肽類或氨基酸類制劑。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition, EEN）可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞的平衡，抑制IL-23/IL-17軸，減輕膿毒癥的臨床嚴(yán)重程度，總體降低重癥患者的感染性并發(fā)癥；但是對(duì)休克、低氧血癥、酸中毒、上消化道出血未控制好、胃殘留量>500 mL/6h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、高流量腸瘺遠(yuǎn)端無(wú)喂養(yǎng)通路的重癥患者要推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與進(jìn)入ICU 48h后啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，48h內(nèi)啟動(dòng)的EEN具有顯著改善臨床預(yù)后的優(yōu)勢(shì)；重癥胰腺炎患者發(fā)病24~48h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，優(yōu)于48h后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥患者口服攝食少于推薦目標(biāo)量熱能和蛋白質(zhì)的60%時(shí)， 建議及時(shí)給予ONS，推薦熱量除日常飲食外額外補(bǔ)充400~600 kcal/d。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如ONS）使患者在營(yíng)養(yǎng)、功能、臨床及經(jīng)濟(jì)上獲益。多數(shù)重癥患者單純依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以達(dá)到目標(biāo)需要量。一個(gè)包括26個(gè)國(guó)家、201個(gè)醫(yī)院、3390例機(jī)械通氣患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)入ICU后平均38.8h開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，74.0%的患者沒(méi)有達(dá)到80%的目標(biāo)能量，實(shí)際只攝入了61.2%、57.6%的醫(yī)囑能量及蛋白質(zhì)。單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者具有很高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)更易達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需求，還可降低感染并發(fā)癥和30天死亡率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局。
7、腸外營(yíng)養(yǎng)
最新研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)重癥患者的能量沒(méi)有達(dá)到60%的目標(biāo)需求。與其他疾病的重癥患者一樣，COVID-19重癥患者由于多種原因，單純飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足其目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量，而且目前廣泛使用的多種抗病毒藥物，如克立茲會(huì)造成嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，也妨礙了患者攝食。能量負(fù)平衡（負(fù)債）與感染性并發(fā)癥、住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間密切相關(guān)，因此腸外營(yíng)養(yǎng)成為COVID-19重癥患者的一種必需措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在48~72h內(nèi)無(wú)法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦盡早實(shí)施SPN，使患者從臨床及經(jīng)濟(jì)上獲益。由于一線臨床工作繁忙、 人力資源緊張、不少醫(yī)院缺乏靜脈藥物配置中心等， 腸外營(yíng)養(yǎng)推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注，工業(yè)化多腔袋具有多方面的優(yōu)勢(shì)，盡管部分患者需要個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)處方配制全合一制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)更易改善營(yíng)養(yǎng)狀況，在疾病治療和幫助患者成功脫離呼吸機(jī)方面也有積極作用，有助于患者渡過(guò)危險(xiǎn)期促進(jìn)康復(fù)，但要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)代謝狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整給予量，防止過(guò)度喂養(yǎng)。
8、配方與制劑選擇
COVID-19重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，優(yōu)先選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸外營(yíng)養(yǎng)液中增加脂肪供能比例，可提高脫離呼吸機(jī)成功率并縮短機(jī)械通氣時(shí)間。腸外營(yíng)養(yǎng)液中包含ω-3脂肪酸，可顯著抑制炎癥因子的產(chǎn)生，降低甘油三酯水平，改善肝功能，改善氣體交換，降低感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間及ICU時(shí)間， 同時(shí)表現(xiàn)出顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效應(yīng)可延長(zhǎng)移植器官的存活時(shí)間。 所有上述研究都提示，ω-3脂肪酸對(duì)COVID-19重癥患者的細(xì)胞因子風(fēng)暴和HMOFC有益。添加α生育酚，可增強(qiáng)ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征，其α生育酚含量豐富，長(zhǎng)期使用可提高氧化谷胱甘肽含量，保護(hù)肝功能。不含抗氧化劑的氨基酸注射液對(duì)COVID-19重癥患者可能更安全。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑首選普通配方。合并糖尿病者選用糖尿病專用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP），呼吸功能不全患者選擇低糖高脂的FSMP，荷瘤患者選擇腫瘤特異性FSMP， “少量多次”喂養(yǎng)可避免餐后呼吸困難和腹脹的發(fā)生。免疫調(diào)理型營(yíng)養(yǎng)制劑理論上可促進(jìn)重癥患者的康復(fù)，但要個(gè)體化考慮。膳食纖維、益生元、益生菌等對(duì)胃腸脹氣、腹瀉、微生態(tài)平衡有一定療效， 但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少氧化應(yīng)激損傷。
9 、合并癥的營(yíng)養(yǎng)治療
根據(jù)鐘南山院士團(tuán)隊(duì)的報(bào)告：高血壓、 糖尿病是兩個(gè)最主要的并存病，肺炎、ARDS是兩個(gè)最主要的并發(fā)癥，其他疾病及并發(fā)癥均不超過(guò)3%。但是與非重癥患者相比，重癥患者平均年齡更大，并存病更多，并發(fā)癥更高。說(shuō)明COVID-19重癥患者并存病、并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)治療同樣十分重要。
?。?）ARDS臨床觀察發(fā)現(xiàn)，ARDS是本次COVID- 19重癥患者的主要死亡原因，其營(yíng)養(yǎng)治療遵循上述代謝調(diào)節(jié)治療一般原則：抑制過(guò)激炎癥反應(yīng)，降低代謝負(fù)荷，抑制分解代謝。滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、允許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)、足量BCAA、適量ω-3脂肪酸、膳食纖維、限制液體量均是重要考慮因素。薈萃亞組分析提示，適度的低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低急性呼吸衰竭患者的總體死亡率。與沒(méi)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或≥600 kcal/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者相比，入院48h內(nèi)<600 kcal/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低膿毒性休克患者的機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間。短期（連續(xù)2天）口服BCAA 14.4g即可顯著 提高呼吸商，持續(xù)口服30天可顯著提高握力，而不增加氧耗及產(chǎn)熱。ARDS患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸可顯著持續(xù)改善PaO2/FiO2比，并有改善機(jī)械通氣及ICU時(shí)間的趨勢(shì)，該方法應(yīng)該成為ARDS患者的合理療法。
?。?） 低蛋白血癥 文獻(xiàn)報(bào)告 83%的COVID-19患者入院時(shí)C反應(yīng)蛋白升高，50%患者入院時(shí)白蛋白下降，而且入院后持續(xù)降低。白蛋白有多種生理功能，如維持膠體滲透壓、運(yùn)輸載體、自由基清除劑、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血癥提示，營(yíng)養(yǎng)狀況差，抗氧化、抗自由基及解毒能力下降，急性期炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，導(dǎo)致的結(jié)果是臨床預(yù)后不良。低白蛋白血癥還預(yù)示所有白蛋白載體藥物包括抗生素的劑量調(diào)整及其不良反應(yīng)。單純靜脈輸注白蛋白的作用有限，而且不良反應(yīng)較多，不能作為第一選擇，而是要個(gè)體化考慮。早期給予富含蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最佳解決方案。
?。?） 糖尿病/高血糖 高血糖是一個(gè)眾所周知的不良臨床預(yù)后指證。進(jìn)入ICU 24h內(nèi)的高血糖變異也是30天死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以COVID-19重癥患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和穩(wěn)定血糖兩個(gè)方面。美國(guó)內(nèi)科學(xué)院推薦在使用胰島素的情況下，將ICU患者的血糖維持在7.8~11.1mmol/L（140~200 mg/dL），不低于7.8mmol/L（<140mg/dL）。低血糖同樣是重要致死原因，應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免血糖劇烈波動(dòng)，與非糖尿病重癥患者不同，糖尿病重癥患者平均血糖濃度和高血糖變異與ICU死亡無(wú)關(guān)。低糖血癥無(wú)論對(duì)非糖尿病患者還是糖尿病患者來(lái)說(shuō)，都與ICU死亡有關(guān)，其切點(diǎn)值相同，均為≤2.2mmol/L。兩者的低血糖切點(diǎn)值不同，非糖尿病患者為4.9mmol/L，糖尿病患者為3.5mmol/L。低糖高脂、富含膳食纖維等營(yíng)養(yǎng)成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平，減少胰島素用量，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在糖尿病管理中發(fā)揮重要作用。
?。?） 高血壓 高血壓作為COVID-19患者最常見(jiàn)的并存病不一定具有特征性，但可能與人群中高血壓的發(fā)病率高有關(guān)。COVID-19重癥患者的高血壓比例高于非重癥患者，可能與重癥患者年齡更大有關(guān)。雖然高血壓是最常見(jiàn)的并存病，但其營(yíng)養(yǎng)治療不是COV- ID-19患者最緊急的問(wèn)題。COVID-19重癥患者高血壓的營(yíng)養(yǎng)治療遵循一般高血壓患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則，具體如下（包括但不限于）：停止升高血壓的飲食習(xí)慣，增加植物性食物攝入，增加身體活動(dòng)，補(bǔ)充鈣、鎂、鉀、葉酸及維生素D，降低同型半胱氨酸水平，減少鈉鹽攝入，減少飲酒量。充分發(fā)揮注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在高血壓管理中的重要作用。
10、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理
?。?） 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注管理 COVID-19重癥患者通常選用中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，速度不宜超過(guò)200mL/h，推薦使用靜脈輸液泵。COVID-19重癥患者年齡大、免疫力低，是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI） 的高危人群。制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃是降低 CR-BSI的有效措施具體包括：注意手衛(wèi)生；避免不必要的置管；置管時(shí)完全無(wú)菌屏障預(yù)防措施；優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管；2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚；常規(guī)使用含氯己定的敷貼進(jìn)行固定；及時(shí)更換浸濕或松脫的敷料；盡可能早期拔除導(dǎo)管；首選工業(yè)化多腔袋；若出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛或不明原因發(fā)熱，需考慮CR-BSI。必要時(shí)拔除導(dǎo)管，尖端作微生物培養(yǎng)。高齡及長(zhǎng)時(shí)間留管是CR-BSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
（2） 管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理 鼻胃管適用于較短時(shí)間（4周內(nèi)）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，預(yù)計(jì)管飼超過(guò)4周的患者建議經(jīng)內(nèi)鏡胃/空腸造瘺術(shù)。推薦使用輸液泵持續(xù)均勻滴注，逐漸加速，開(kāi)始時(shí)20~30 mL/h；2h后若無(wú)潴留則可按照10mL/h的速度遞增，直至60~100mL/h。保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在40°C左右。每隔4~6h負(fù)壓吸引胃腸喂養(yǎng)管，以了解有無(wú)胃潴留。如果胃殘余液體>200mL，可采取以下措施：使用促胃腸運(yùn)動(dòng)藥物或鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑；將鼻胃管置入十二指腸，使經(jīng)胃喂養(yǎng)變?yōu)榻?jīng)幽門(mén)后喂養(yǎng)；口服或經(jīng)喂養(yǎng)管注入水溶性顯影劑。為預(yù)防吸入性肺炎，建議床頭抬高30°~45°，吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)或正壓通氣患者，選擇鼻空腸置管或經(jīng)內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)。
?。?） 機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)管理 38.7%的COVID-19重癥患者使用機(jī)械通氣，機(jī)械通氣的正壓改變了正常的胸腔負(fù)壓，間接增加了腹腔內(nèi)壓，尤其是驅(qū)動(dòng)壓和呼氣末正壓較高時(shí)，腹式呼吸顯著減弱，妨礙了經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)。因此營(yíng)養(yǎng)治療要循序漸進(jìn)，待灌注氧合逐步改善后才開(kāi)始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式的形式過(guò)渡。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。
11、總結(jié)
當(dāng)前COVID-19流行，給人民群眾的身心健康和日常生活帶來(lái)了巨大壓力，給國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)秩序帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，造成人力財(cái)力物力大量消耗。在缺乏特異性抗病毒治療的當(dāng)下，或者即使在有特異性抗病毒治療的將來(lái)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高機(jī)體免疫力，過(guò)去是，現(xiàn)在是，將來(lái)仍然是所有感染性疾病包括COVID-19預(yù)防、治療和康復(fù)的首要措施、重中之重。營(yíng)養(yǎng)治療顯著提高治療效果、縮短住院時(shí)間、降低死亡率、改善疾病預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用已經(jīng)被很多大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的最新研究顯示，營(yíng)養(yǎng)治療每年為膿毒癥患者節(jié)約5200萬(wàn)美元，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內(nèi)感染、外科并發(fā)癥及胰腺炎5種疾病患者節(jié)約5.8億美元直接醫(yī)療費(fèi)用。因此在抵御COVID-19的戰(zhàn)爭(zhēng)中，更應(yīng)該高度重視營(yíng)養(yǎng)治療的核心地位和基礎(chǔ)作用，把營(yíng)養(yǎng)狀況作為基本生命體征，把營(yíng)養(yǎng)治療作為一線治療，最充分地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)治療的臨床及經(jīng)濟(jì)雙重作用。COVID-19不僅是中國(guó)的問(wèn)題，而且是全人類的挑戰(zhàn)；上述專家建議不僅適用于中國(guó)，而且適用于全世界；不僅有助于當(dāng)前抗擊COVID-19，而且對(duì)將來(lái)可能出現(xiàn)的其他病毒感染也有指導(dǎo)意義。
作者：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 石漢平等
作者：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 石漢平等
?。ㄒ蚱拗?，相關(guān)參考文獻(xiàn)無(wú)法一一羅列，有需要者可聯(lián)系中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)）
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